Formularios

Nuevos Pacientes

Tenga en cuenta que la primera cita será sólo para la consulta y el tratamiento (s) puede o no puede comenzar hasta que una cita posterior.

Es muy importante que complete las siguientes tareas para su cita con el Dr. Karin Li.

-Descargar y rellenar los siguientes formularios y llevar ante la visita de su médico.
-Traiga su tarjeta de seguro, tarjeta de identificación de imágenes y formulario de autorización previa (por lo general, si usted está con una HMO).
-Todos los co-pagos, deducibles y co-seguro se recogerán durante el check-in.
-Traiga todos sus medicamentos (incluyendo botellas de la prescripción, cajas).
-Traiga todos los documentos pertinentes médica (las notas del médico anterior), informes radiológicos, de laboratorio y los informes / resultados de análisis de sangre.

Nuevos Pacientes: Haga clic en los siguientes enlaces para descargar las formas. Favor de completar y traer a su cita con el Dr. Karin Li.

  • La demografia y la informacion sobre el seguro 
  • Cuestionario para pacientes nuevos
  • HIPPA Formulario
  • Formulario de factura tardía / factura de laboratorio
  • Directiva Avanzada, la renuncia Elgibility, formulario de autorizacion

    • ____________________________________________________________________

    Paciente Retorno (Seguimiento)

    -Traiga su tarjeta de seguro, tarjeta de identificación de imágenes y formulario de autorización previa (por lo general, si usted está con una HMO).
    -Todos los co-pagos, deducibles y co-seguro se recogerán durante el check-in.
    -Traiga cualquier nuevo dolor relacionado con el historial médico (notas del doctor), los informes radiológicos (por ejemplo: rayos X, resonancia magnética, tomografía computarizada) y los informes de laboratorio.